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電気契約者情報

依頼月日	西暦 20 年 月 日 （半角数字）
電気工事会社名（フリガナ）
電気工事会社名（漢字）
代表者氏名（フリガナ）
代表者氏名（漢字）
郵便番号	〒 - 郵便番号が分からない方はこちら 郵便番号に誤りがないかご確認ください。または住所を直接ご入力ください。
都道府県	選択してください 京都府 大阪府 滋賀県 兵庫県 奈良県 和歌山県 福井県 三重県 岐阜県
市区町村
番地・ビルマンション名
登録番号または届出番号

■登録番号
経済産業省または都道府県知事から交付される登録書に記載の「登録番号」。
もしくは、建設業法第３条第１項の許可を得た建設業者の場合は、電気工事業法に定めるところの「届出番号」を記入ください。

組合名称（組合加入の方のみ）
組合証番号
E-mailアドレス
電話番号	- - （半角数字） ※日中連絡のとれる番号をご入力ください。
FAX番号	- - （半角数字）
携帯電話番号	- - （半角数字）
携帯電話所有者名（漢字）